Скрининг рака шейки матки

Никакой другой вид рака невозможно так эффективно предотвратить при онкоскрининге шейки матки, как рак шейки матки. Внедрение цитологического скрининга шейки матки и лечения дисплазии более высокой степени значительно снизило частоту, заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Предпосылки и структура скрининга на примере Швейцарии

В Швейцарии скрининг на рак шейки матки был введен в конце 1960-х годов гинекологами и семейными врачами. С момента введения скрининга заболеваемость сократилась более чем на 60%. Заболеваемость раком шейки матки в Швейцарии является одной из самых низких в мире (4,0/100 000 жителей).

В Швейцарии существует оппортунистический скрининг, который предполагает, что женщины должны самостоятельно записываться на прием к своему врачу, и врач несет ответственность за то, чтобы скрининг проводился правильно, а в случае выявления патологических особенностей были приняты надлежащие меры.

В отличие от этого, во многих странах существуют организованные программы скрининга, при которых власти приглашают женщин на осмотр к их лечащему врачу, а патологические результаты впоследствии держат на контроле. Центральное управление данными позволяет проводить статистическую оценку. В Швейцарии трудно получить достоверные данные о заболеваемости и распространенности дисплазии. Единственные данные получены из обсервационных исследований Федерального управления здравоохранения и Национального института эпидемиологии рака. Эти данные свидетельствуют о том, что около 30% всех отвечающих критериям женщин никогда не принимают участие в скрининге на рак шейки матки, что женщины с низким уровнем образования и женщины, проживающие в сельской местности, подвержены более высокому риску возникновения рака шейки матки, а также что 50% всех женщин, у которых развился рак шейки матки, в течение последних 3–5 лет были получены нормальные результат скрининга.

Необходимо оценить все положительные и отрицательные особенности онкоскрининга. Стремление к достижению максимально возможной частоты обнаружения посредством того или иного метода должно быть противопоставлено его потенциальным недостаткам. Недостатки скрининга включают в себя психологические расстройства, ненужное лечение предрака, осложнения после лечения дисплазии при последующих беременностях и связанные с этим расходы на услуги учреждений здравоохранения.

Скрининг для каждой возрастной фазы:

Начало проведения онкоскрининга в возрасте 21 года

В большинстве стран с организованной программой онкоскрининга женщинам начинает проводиться скрининг после достижения ими возраста 25 лет.

Женщины в возрасте до 21 года не должны проходить скрининг на рак шейки матки, независимо от начала половой жизни или других факторов риска. Заболеваемость раком шейки матки в этой возрастной группе очень низкая, и нет никаких доказательств того, что в этой возрастной группе польза от скрининга превышает вред от него. Мы рекомендуем проводить онкоскрининг для женщин в возрасте 21 года при отсутствии организованной программы онкоскрининга. Если в будущем будет достигнута более высокая частота вакцинации против ВПЧ, необходимо будет повторно обсудить начало онкоскрининга в старшем возрасте.

Прекращение проведения онкоскрининга в возрасте 70 лет

Не было проведено никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали бы пользу онкоскрининга у пациенток в возрасте старше 65 лет, будь то на основании анализа на ВПЧ (вирус папилломы человека) или цитологического исследования. Индивидуальные контрольные исследования показывают, что проведение онкоскрининга у женщин старше 65 лет может быть целесообразным.

Проведение скрининга может быть прекращено в возрасте 70 лет, если:

  • в ходе 3 цитологических исследований, проведенных в течение последних 10 лет, были получены нормальные результаты или в ходе 2 анализов на ВПЧ, проведенных в течение последних 3 лет, были получены отрицательные результаты;
  • у пациентки никогда не было аногенитального поражения, связанного с ВПЧ высокой степени. При наличии такого поражения в анамнезе онкоскрининг следует проводить и после 70 лет.

Метод и интервал проведения онкоскрининга у женщин в возрасте от 20 до 30 лет

Цитологический скрининг каждые 3 года

У женщин в возрасте до 30 лет онкоскрининг должен проводиться на основании цитологического исследования, поскольку распространенность ВПЧ в этой возрастной группе очень высокая. По этой же причине не следует проводить котестинг (цитологическое исследование плюс анализ на ВПЧ). В экспертном докладе от 2012 года была высказана рекомендация проводить онкоскрининг в этой возрастной группе один раз в 2 года. Этот интервал не соответствует никаким научным данным и может причинить больше вреда, чем пользы, с точки зрения психологического стресса, ненужных дополнительных обследований и вмешательств с неблагоприятными последствиями для последующих беременностей.

Поэтому, согласно новым рекомендациям, цитологический скрининг у женщин в возрасте от 21 до 29 лет рекомендуется проводить один раз в 3 года.

Метод и интервал проведения онкоскрининга у женщин в возрасте от 30 до 70 лет

Ниже представлены оба возможных метода первичного онкоскрининга (цитологическое исследование или анализ на ВПЧ).

Цитологический скрининг через каждые 3 года

Интервал между скрининговыми исследованиями, составляющий 3 года, у пациенток в возрасте от 30 до 70 лет также демонстрирует самый оптимальный баланс между пользой и вредом. Более длительный интервал не может быть установлен на основании данных клинических исследований, как и интервал менее чем один раз в 3 года, поскольку это может привести к возможному чрезмерному лечению переходной дисплазии и сопровождаться такими негативными последствиями, как психологический стресс, вагинальное кровотечение, инфекции и неблагоприятное течение беременности.

Анализ на ВПЧ один раз в 3 года

Разработка анализов для диагностики ВПЧ повлекла за собой внесение важных изменениям в наших методах скрининга рака шейки матки. Подавляющее большинство данных мета-анализов из рандомизированных контролируемых исследований, а также долгосрочных групповых исследований показывают, что скрининг ВПЧ более чувствителен при выявлении гистологической дисплазии CIN2 + и прогрессирующей дисплазии желез, чем цитологический скрининг. Среди всех случаев рака шейки матки именно аденокарциномы составляют самую высокую долю. Риск развития дисплазии CIN2 + после отрицательного анализа ВПЧ высокого онкогенного риска в течение следующих 5 лет очень низок. Например, 4 европейских странах скрининг на ВПЧ обеспечивает на 60-70% большую защиту от рака шейки матки, чем цитологическое исследование. Отрицательная предсказательная ценность (NPT) высока, что позволяет безопасно и экономически выгодно продлить интервал проведения скрининга на рак шейки матки. Согласно действующим международным рекомендациям по скринингу на основе анализа на ВПЧ скрининг посредством анализа на ВПЧ следует проводить в рамках организованной программы скрининга через каждые 5–10 лет.

Соблюдение требований касательно проведения последующих исследований при обнаружении ВПЧ имеет очень большое значение. Особенно при выявлении HPV16/18 существует повышенный риск развития дисплазии CIN2 + (примерно 20% в последующие 10 лет).

Котестинг (одновременное проведение цитологического исследования и анализа на ВПЧ) не рекомендуется

В 2012 году США стали первой страной, которая ввела оппортунистический скрининг в качестве котестинга у женщин в возрасте от 30 до 65 лет, который проводился один раз в 5 лет. Оценка этого метода скрининга показала, что чувствительность котестинга лишь немного выше, чем чувствительность скрининга только на ВПЧ, но специфичность его значительно ниже. Это приводит к трехкратному увеличению числа случаев проведения кольпоскопии для дальнейшего уточнения диагноза. По этой причине рекомендуется отказаться от котестинга в пользу проведения анализа только на ВПЧ, так как дополнительное преимущество цитологического исследования не было подтверждено. Нет данных, свидетельствующих о том, что котестинг, проводящийся один раз в 5 лет, превосходит по своей эффективности анализ только на ВПЧ, проводящийся один раз в 3 года.

Цитологическое исследование или скрининг на ВПЧ?

Анализ на ВПЧ имеет гораздо более высокую чувствительность. Это контрастирует с немного лучшей специфичностью цитологического исследования и более высокой стоимостью анализа на ВПЧ.

Цитологическое исследование или скрининг на ВПЧ после гистерэктомии?

Не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором рассматривались бы оба метода скрининга. После удаления границы между плоскоклеточным и цилиндрическим эпителием посредством тотальной гистерэктомии возникновения рака шейки матки ожидать не следует. Поскольку вагинальные карциномы встречаются очень редко, у женщин, в анамнезе которых до гистерэктомии в ходе цитологического/ гистологического исследования тканей шейки матки не было получено патологических результатов, от дальнейшего проведения скрининга рекомендуется отказаться. У женщин с состоянием после дисплазии шейки матки, или у которых был выявлен ВПЧ высокого риска, скрининг рекомендуется проводить и в дальнейшем. Женщинам с состоянием после супрацервикальной гистерэктомии рекомендуется продолжать проходить скрининг с неизменным интервалом.

Жидкостное тонкослойное цитологическое исследование (Liquid Based Cytology; LBC) или обычное цитологическое исследование?

В настоящее время по-прежнему нет доказательств того, что LBC является более эффективной, чем обычное цитологическое исследование.

Преимущество LBC заключается в том, что анализ на ВПЧ можно провести при использовании того же самого материала или, в случае получения положительного результата анализа на ВПЧ, можно провести рефлекторное цитологическое исследование без необходимости приглашать пациентку на повторную процедуру.

Результаты цитологического исследования должны оцениваться в соответствии с классификацией Bethesda.

Скрининг при отсутствии эндоцервикальных клеток в материале для цитологического исследования

Согласно номенклатуре Bethesda, результаты цитологического исследования шейки матки могут быть в достаточной степени интерпретированы даже при отсутствии эндоцервикальных клеток. В этом случае, при получении нормальных результатов III повторное исследование рекомендуется провести через год.

Скрининг после конизации

В период после лечения внутриэпителиальной неоплазии шейки матки следует проводить котестинг (анализ на ВПЧ+цитологическое исследование). Он должен быть проведен через 6, 12 и 24 месяца после терапии. Котестинг позволяет намного эффективнее предвидеть рецидив дисплазии, чем одно цитологическое исследование. В случае если после конизации во время котестинга будут получены отрицательные результаты, существует риск развития 1% CIN2 + в течение следующих 5 лет и в течение 10 лет 3,6% риск развития дисплазии CIN3 + (0% в течение 5 и 10 лет). В случае получения нормальных результатов пациентке в дальнейшем следует проходить обычные профилактические медицинские обследования.

В случае выявления патологических особенностей (= по меньшей мере, 1 этап теста дал положительные результаты) следует провести дифференциальную кольпоскопию.

При плоскоклеточной дисплазии «край резекции с положительной реакцией» (R1) в ходе гистологического исследования препарата конуса шейки матки имеет низкую чувствительность к персистенции CIN после лечения дисплазии CIN-2/3 и не является показанием для немедленного проведения повторной конизации. Отрицательные результаты анализа на ВПЧ после терапии CIN исключает персистенцию CIN или рецидив CIN даже при состоянии после неполной резекции.

В случае неполной резекции аденокарциномы in situ (AIS), рекомендуется повторное проведение конизации или, при отсутствии у пациентки желания иметь детей, гистерэктомии.

Скрининг у женщин после вакцинации против ВПЧ

В настоящее время женщины, которым не была и которым была проведена вакцинация против ВПЧ, должны проходить скрининг посредством цитологического исследования или анализа на ВПЧ, поскольку данные исследований все еще не являются достаточными для изменения интервала.

Какой анализ на ВПЧ можно использовать для первичного скрининга ВПЧ?

Для того чтобы проводить первичный скрининг рака шейки матки с помощью анализа на ВПЧ, этот анализ должен быть утвержден. Для этого он должен соответствовать критериям Мейера (см. таблицу с утвержденными в настоящее время анализами на ВПЧ).

Вместе с результатом анализа необходимо указывать название проведенного анализа.

К импользованию ободрены следующие анализы на ВПЧ:

  • Cobas Taqman 4800 HPV (Roche Diagnostics)
  • Abbott RT High-risk HPV Test
  • APTIMA HPV Assay (Hologic)
  • Seegene Anyplex II HR
  • Cervista™ HPV HR and Genfind™ DNA Extraction Kit (Hologic)
  • Digene Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test (QIAGEN Gaithersburg, Inc.)
  • BD Onclarity HPV Test
  • Papillocheck HPV Test
  • Cepheid Xpert HPV.

Анализы на ВПЧ, разработанные самими лабораториями, могут использоваться в качестве второго варианта (например, для генотипирования в качестве дополнительного исследования после получения патологических результатов цитологического /гистологического исследования), если контроль качества был выполнен в соответствии с международными стандартами. В идеале, должны быть опубликованы результаты исследований с использованием этих анализов или данные анализы должны проводиться на основе опубликованных методов исследования. Тем не менее, такие анализы на ВПЧ ни в коем случае не должны использоваться в качестве анализов первого выбора или для первичного скрининга ВПЧ.

Скрининг у женщин с ослабленным иммунитетом

Пациенты с иммуносупрессией (независимо от причины) имеют значительно более высокий риск дисплазии, связанной с ВПЧ, и они должны находиться под наблюдением опытного кольпоскописта.

 

Наши сотрудники всегда готовы проконсультировать вас по поводу скрининга на рак шейки матки или любых других заболеваний в области гинекологии. Пишите или звоните нам и мы всегда вам поможем.

 

Поделиться:

Мария
Мария Шафир
Руководитель департамента русскоговорящие страны
Александра
Александра Циннманн
Руководитель департамента англоговорящие страны
Gotenstraße 1, 42653 Solingen 
Tel: +49 212 547  69 13   l   +49 177 540 42 70   l
  +49 173 203 40 66