• Медицина
  • О нас
  • Пациентам
  • Контакты

Риски и способы защиты гонад

Усовершенствованные методы лечения опухолей позволяют спасти жизнь все большему количеству пациентов с онкологическими заболеваниями репродуктивного возраста, сохранить хорошее качество их жизни и дать им возможность реализовать свое желание иметь детей. Перед началом терапии онкологического заболевания с пациентами и пациентками всегда следует обсудить вопрос о том, снижает ли терапия их репродуктивный потенциал. Зачастую беременность может настать только в том случае, если до начала онкологической терапии были приняты меры, направленные на сохранение фертильности. К сожалению, все еще бывают случаи, когда пациенты не получают или получают слишком мало информации об этих возможностях.

Известно, что химиотерапия или лучевая терапия часто приводит к повреждению гонад. При этом степень негативного влияния противоопухолевой терапии на половые клетки зависит от типа лечения, дозы и возраста пациента/пациентки.

Каким образом химиотерапия терапия наносит вред гонадам?

Детерминантами негативного воздействия являются тип и доза химио- или лучевой терапии, а также возраст пациента. Как правило, онкологическая терапия повреждает гонады более молодых пациентов в меньшей степени, чем у пациентов старшего возраста. 

Каким образом лучевая терапия наносит вред гонадам?

Средняя доза облучения, уничтожающая функцию яичников, составляет от 18 Грэй (у девочек в возрасте до 10 лет) до 8 Грэй (у женщин в возрасте 40 лет). Повреждение матки, обусловленное воздействием лучевой терапии, скорее всего, имеет клиническую значимость у девочек препубертатного возраста, а в старшем возрасте, в большинстве случаев, не имеет большого значения. Облучение яичек с дозировкой уже 4 Грей влечет за собой необратимое нарушение сперматогенеза.

 

Контрольный список вопросов, которые следует обсудить при первичной консультации пациента/пациентки с онкологическим заболеванием:

Общие вопросы

  • Какую онкологическую терапию планируется проводить?
  • Приводит ли онкологическая терапия к бесплодию?
  • Можно ли проводить терапию, оказывающую менее интенсивное токсическое воздействие на гонады?
  • Сколько времени осталось до начала терапии?
  • На какой стадии находится онкологическое заболевание? Каков прогноз? Каков прогноз длительности жизни?
  • Желание иметь детей? Имеет ли пациентка/пациент (стабильного) партнера?
  • Совместима ли поздняя беременность с основным заболеванием?
  • Консультация по поводу всех возможных мер
  • Возможно ли сохранение фертильности с низким риском?
  • Предоставлению пациенту информационных материалов и указание важных веб-сайтов 
  • Предоставление времени на обдумывание (24 часа)

 

У женщин

  • Доподростковый возраст: Возможен ли забор тканей яичника?
  • Менструальный цикл? Контрацепция?
  • Достаточно ли хороша функция яичников априори? Возраст, число антральных фолликулов (AFC), анти-Мюллеров гормон (AMГ), ФСГ

У мужчин

  • Доподростковый возраст: Возможен ли забор тканей яичка?
  • Возможна ли эякуляция с получением спермы?

 

 

Сохранение фертильности у онкологических больных

Потребность в сохранении фертильности возрастает вместе с количеством пациентов, которым, благодаря лучшей терапии, удалось победить это заболевание. Лучевая и/или химиотерапия повреждают репродуктивный потенциал человека. Чем моложе пациент, тем менее негативное влияние оказывает онкологическое лечение. Крайне важно, чтобы все пациенты получали соответствующие консультации. Криоконсервация ооцитов, эмбрионов, тканей яичников и сперматозоидов являются доступными методами сохранения фертильности. Задача состоит в том, чтобы достичь баланса между необходимым онкологическим лечением и возможностями сохранения фертильности.

Химиотерапия

Степень негативного воздействия химиотерапии на организм также зависит от возраста пациента. В целом, клинически значимое нарушение функции яичников может возникать у женщин в возрасте 35 лет (10% случаев), женщин в возрасте от 35 до 39 лет (40-50% случаев) и у женщин старше 40 лет (70%). Алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид, вызывают наиболее сильное нарушение функции яичников. Механизм токсического действия циклофосфамида на яичники достаточно хорошо известен. Например, циклофосфамид приводит к ускоренному рекрутированию фолликулов и, таким образом, приводит к «выгоранию» яичника с преждевременной недостаточностью яичников.

Защита яичников

Доклинические мероприятия:

В ходе экспериментов на животных было установлено, что различные вещества способны оказывать защитное воздействие на функцию яичников. К таким веществам относятся церамид-1-фосфат, сфингозин-1-фосфат, AMГ, иммуномодуляторы AS101 и ингибиторы mTORC1. Эти вещества имеют большие перспективы, но в настоящее время не применяются на практике.

Клинические мероприятия:

Способность агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и комбинированных оральных контрацептивов оказывать защитное воздействие на функцию яичников была проверена на людях. Основная идея заключается в том, чтобы при помощи гормонов перевести яичник в «спящий режим» для того, чтобы уменьшить негативное влияние, оказываемое на него химио- или лучевой терапией.

Оральные контрацептивы такую способность не продемонстрировали.

Данные по агонистам гонадотропин-рилизинг гормона очень противоречивы. Несмотря на то, что в ходе метаанализа после приема агонистов ГнРГ было установлено возобновление регулярной менструации, убедительных доказательств улучшения функции яичников и фертильности получено не было.

Два последних рандомизированных клинических исследования, в каждом из которых участвовало чуть более 200 женщин с раком молочной железы, демонстрируют значительное снижение частоты случаев недостаточности яичников и аменореи, связанное с применением агониста ГнРГ. При этом вопрос о том, приводит ли применением агонистов ГнРГ к более высокой частоте живорождений, остается открытым.

Меры по сохранению фертильности:

Стимуляция яичников

Стимуляция яичников проводится гонадотропинами и длится от 10 до 14 дней. Эта процедура может быть проведена в любой период менструального цикла, в том числе в лютеиновой фазе. Ее цель заключается в том, чтобы перед началом онкологической терапии получить оплодотворенные или неоплодотворенные яйцеклетки, которые впоследствии могут быть заморожены. Онкологическую терапию можно начинать сразу же после получения яйцеклеток.

Гормон-рецептор-позитивный рак молочной железы представляет собой особый случай. Поскольку гормональная стимуляция приводит к кратковременному повышению уровня эстрадиола, теоретически это может привести к ухудшению прогноза рака молочной железы. Для снижения уровня эстрогена для обычной стимуляции гонадотропином применяется ингибитор ароматазы, поскольку он обладает способностью снижать уровень эстрогена. Согласно результатам исследования, такая комбинированная стимуляция является достаточно безопасной.

Забор ткани яичника

Мелкие кусочки ткани яичника получают лапароскопическим путем и сразу же подвергают их заморозке. Как правило, половина одного яичника удаляется, другой яичник сохраняется полностью. После завершения терапии ткань может быть пересажена пациентке по прошествии нескольких лет. Эта процедура также проводится лапароскопическим путем, при этом ткани пересаживаются либо в брюшинный карман, либо в контралатеральный яичник. Через 3–9 месяцев обычно начинает выполняться эндокринная функция и возобновляется менструация. Поскольку в данном случае речь идет о собственной ткани организма, проведение иммуносупрессии не требуется.

Криоконсервация сперматозоидов

Криоконсервация сперматозоидов - это самый простой и наиболее прочно закрепившийся метод сохранения фертильности. Он проводится легко и без лишних трат времени. После разморозки сперма обладает высоким потенциалом к оплодотворению. Если эякуляция невозможна, например, у мальчиков доподросткового возраста или если основное заболевание слишком тяжелое, то сперматозоиды могут быть получены хирургическим путем непосредственно из яичек (TESE). Получение тестикулярных сперматозоидов необходимо проводить также в случае отсутствия сперматозоидов в эякуляте (азооспермия).

Беременность в более сташем возрасте

Как правило, женщины, желающие забеременеть после онкологической терапии, находятся в позднем репродуктивном возрасте. Следует помнить, что перипартальные и неонатальные риски повышены уже в возрасте от 40 лет и значительно повышены после 45 лет. В ходе исследования, проведенного в Дании, с рассмотрением немного менее 400 000 одноплодных беременностей было установлено, что риск неблагоприятного исхода беременности, составлявший в группе пациенток в возрасте 20-34 лет 5,5%, в группе пациенток старше 40 лет удвоился и составил 10,8%. К основным рискам относились хромосомные нарушения, недоношенность и невынашивание беременности.

Безопасность для женщины во время повторной трансплантации

Повторная трансплантация тканей яичника не должна приводить к реиндукции основного заболевания потенциальными метастазами в ткани яичника. Обзорные исследования показали слишком высокий риск для пациенток с лейкемией и отсутствие или очень низкий риск для пациенток с опухолевыми образованиями другого типа.

В случае наличия риска в будущем из ткани яичника также можно получить только незрелые яйцеклетки, которые впоследствии будут созревать в лабораторных условиях, или в рамках ксенотрансплантации пересадить ткани яичника мышам линии SCID или на искусственно полученный яичник для получения зрелых ооцитов.

На вопрос о том, безопасна ли беременность для женщины, перенесшей рак, нельзя ответить в отношении всех видов опухолевых образований. Что касается рака молочной железы, существуют достоверные данные, показывающие, что беременность после рака молочной железы не имеет негативных последствий и что 5-летняя выживаемость является даже еще более высокой.

Последующее наблюдение за пациентами

Даже спустя несколько лет после первой постановки диагноза и вне зависимости от того, были ли предприняты действия по сохранению фертильности, женщина должна находиться под дальнейшим наблюдением гинеколога. Необходимо оценить, показана ли гормональная терапия при выявлении преждевременной недостаточности яичников, независимо от желания пациентки иметь детей.

Консультация по поводу методов контрацепции может быть необходимой и ее не следует игнорировать.

Безопасность для ребенка

У пациентов, как и у врачей, часто возникают сомнения относительно того, может ли потенциально мутагенная химио- или радиотерапия, проведенная отцу или матери, привести к увеличению частоты пороков развития у их детей. В исследовании Childhood-Cancer-Survivor проводилась ретроспективная оценка группы из 4699 детей, чьи матери или отцы проходили лечение от рака. Частота случаев порока развития у детей составила 2,7% и находилась в пределах нижней границы нормы. Такие цифры важны для консультирования наших пациентов и позволяют поддержать их в желании иметь детей.

Вывод

Необходимость сохранения фертильности возрастает, поскольку качество онкологического лечения становится лучше и позволяет все большему числу пациентов репродуктивного возраста победить заболевание и сохранить хорошее качество жизни. Лучевая и/или химиотерапия оказывает повреждающее действие на гонады. Чем моложе пациент/пациентка, тем меньше вред, оказываемый лечением. Решающее значение имеет тот факт, что все пациенты должны получать соответствующую консультацию о возможностях сохранения их фертильности. Для этого они могут провести криоконсервацию ооцитов, эмбрионов, тканей яичников и сперматозоидов. Задача состоит в том, чтобы достичь баланса между необходимым онкологическим лечением и возможностями сохранения фертильности.

Если у вас есть вопросы по данной тематике обращайтесь к нашим специалистам. Пишите нам или оставьте заявку на бесплатную консультацию.

 

Поделиться:

Gotenstraße 1, 42653 Solingen 
Tel: +49 (0) 212 / 547 - 69 13   l   +49 (0) 177 540 42 70   l
  +49 (0) 173 203 40 66