الاستبدال الثنائي لمفصل الورك والركبة الاصطناعي الثنائي
يواكيم بفال، فيليب هوهله، فيليب ريباين

استئناف

• الخلفية: في ألمانيا، يتم إجراء أكثر من 300,000 عملية جراحية لاستبدال مفصل الورك كل عام. ونظراً للعدد المتزايد باستمرار من العمليات، يتم النظر في الاستبدال المتزامن لمفصلي الورك والركبة. يتم النظر في هذا الاستبدال في حالة الفصال العظمي الثنائي الأعراض
• الأساليب: يستند هذا المنشور إلى دراسة أدبية انتقائية ونتائج الدراسات المقارنة المستقبلية الخاصة بالاستبدال المتزامن لمفصل الورك.
• النتيجة: أثناء عملية الاستبدال المتزامن للورك في نفس الوقت، لن يتم النظر في الفرق بين عدد الحالات المميتة وحالات الإصابة بالأمراض مقارنة بالعملية في موقع واحد. إعادة التأهيل أسهل بعد الجراحة الثنائية. لا توجد زيادة طفيفة في معدل الوفيات (0.30% إلى 0.14%) فيما يتعلق بمعدل الإصابة بعد الجراحة على مفصل الركبة مقارنة بالعملية في موقع واحد.

في العملية الثنائية، وخاصةً في مفصل الركبة، هناك حاجة كبيرة لنقل الدم في العملية الثنائية وخاصةً في مفصل الركبة.
كما هو الحال مع استبدال مفصل الورك، وعند استبدال مفصل الركبة، يكون التدخل الجراحي الثنائي أكثر ملاءمة من العملية ذات الخطوتين لاستبدال المفاصل في قسم المرضى الداخليين.

• الاستنتاج: عند استبدال مفصل الورك، فإن الطريقة الأكثر موثوقية للمرضى، بغض النظر عن العمر ومقياس ASA (الرابطة الأمريكية لأطباء التخدير)، هي الاستبدال ثنائي الاتجاه. كما أنها تتميز أيضًا بعملية عملية إعادة التأهيل المواتية.

نظرًا لوجود خطر كبير لنقل الدم أو نتيجة مميتة عند استبدال مفصل الركبة، يوصي المؤلفون باستبدال المفصل على الوجهين للمرضى من الفئة 1 و2 وفقًا لـ ASA. تكاليف الاستبدال الثنائي استبدال المفاصل نصف تكاليف عمليتين منفصلتين.

المراجع: Pfahl J., Höhle P., Rebain P. استبدال مفصل الورك أو الركبة من الجانبين. النشرة الطبية الدولية الألمانية، 2011؛ 108(■■■): ■■-■■. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0nn

في ألمانيا في عام 2008 سجلت الدائرة الاتحادية لمراقبة الجودة زراعة حوالي 158,000 مفصل ورك و147,000 مفصل ركبة في عام 2008. وهذا يوضح القيمة الكمية لاستبدال المفاصل الاصطناعية لهذه المفاصل. لم يتم تضمين استبدال المفاصل الاصطناعية الثنائية المتزامنة في هذه الإحصائية، لأنها تعرض مجموعة مختلفة من الحالات (DRG، تشخيص المجموعات ذات الصلة). بعض المرضى لديهم مؤشرات لاستبدال الأطراف الاصطناعية الثنائية. المعيار الحاسم معيارًا لصالح الاستبدال الثنائي المتزامن هو التهاب المفاصل العظمي الثنائي الحاد المصحوب بأعراض ورغبة المريض في استبدال كلا المفصلين. من خلال تحسين التخطيط التشغيلي وتسهيل إدخال الغرسات وتجنيب التقنيات الجراحية العضلية، فمن الواضح أن هناك خيار الاستبدال الثنائي للمفاصل.
الغرض من هذه المراجعة هو النظر في إيجابيات وسلبيات الاستبدال المتزامن والثنائي للمفصل الاصطناعي للمريض. التجارب المعشّاة المضبوطة التي تقارن بين الاستبدال الثنائي للمفصل الاصطناعي للمفصل مع غير موجودة. ولهذا السبب، فإن الأدلة على النتائج المقدمة محدودة.

المنهجية
تستند مقالة المراجعة هذه على دراسة الأدبيات الانتقائية ونتائج الدراسات المقارنة المستقبلية الخاصة بالاستبدال المتزامن لمفصل الورك. فيما يلي بيانات من عيادة جراحة العظام في مستشفى سانت جوزيف في فيسبادن. مستشفى في فيسبادن، دراسة مقارنة مستقبلية للاستبدال المتزامن لمفصل الورك (30 مريضًا أُجريت لهم عمليات ثنائية و30 مريضًا أُجريت لهم عمليات أحادية الجانب) مع التقييم.
لا توجد مناهج كوكران مختارة أو إرشادات لاختيار إجراء لاستبدال شيخوخة المفاصل الثنائية.

تاريخ
بدأ تاريخ استبدال مفصل الورك الاصطناعي للمفاصل الكبيرة في منتصف القرن العشرين. في وقت مبكر من عام 1971، ظهرت المنشورات التي تناولت مسألة ما إذا كان يجب إعطاء الأفضلية لاستبدال مفصل الورك الكلي الثنائي مع استبدال مفصل الورك الثنائي.

كان الهدف من هذه الدراسة التي أجريت على 50 مريضًا ثنائي الجانب هو معرفة ما إذا كانت طريقة العلاج الجديدة ناجحة مثل استبدال الطرف الاصطناعي من جانب واحد، أو أنها تسير جنبًا إلى جنب أو حتى لها ميزة لدى المرضى. كان الموضوع الرئيسي لهذه الدراسة كان تقييم النتائج الوظيفية أو السريرية. كانت النتائج واعدة. كان هناك العديد من المنشورات المكرسة لموضوع الاستبدال المتزامن لمفاصل الورك والركبة في وقت واحد.
قدمت النتائج التي تم الحصول عليها في السنوات الأخيرة إجابات على الأسئلة المطروحة هنا بناءً على بعض الدراسات المقارنة المستقبلية.

تكرار استبدال المفصل الثنائي
ويعتمد الأمر إلى حد كبير على الجرّاح فيما إذا كان استبدال البدلة الداخلية المتزامن للمريض أم لا. وغالباً ما تقدم العيادات التي لديها العديد من الإجراءات هذا الخيار. أعلى معدلات استبدال الطرف الاصطناعي الداخلي الأحادي الجانب في في الورك كنسبة مئوية من العيادة في فريجينغتون في إنجلترا. على مدار 20 عاماً، تم إجراء 13,000 عملية هناك، منها 405 عمليات ثنائية. وهذا يتوافق مع 3.11 تيرابايت 3 تيرابايت 3 تيرابايت 3 تيرابايت 3 تيرابايت 3 تيرابايت من الأطراف الاصطناعية المستخدمة.
في السنوات الثلاث الماضية (2008-2010) في مستشفى سانت جوزيف في فيسبادن، تم زرع مفاصل الورك الاصطناعية في 1692 مريضًا، وتم إجراء 62 عملية استبدال متزامنة. وهو ما يتوافق مع 3.71 تيرابايت 3 تيرابايت من جميع المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية لمفاصل الورك. في أمريكا الشمالية وآسيا، كان أكبر عدد من المرضى الذين خضعوا لاستبدال مفاصل الركبة. في تقرير دراسة كورية بأثر رجعي، أفاد كيم عن أكثر من 2,385 عملية استبدال متزامن لمفاصل الركبة. ولا يُعرف عدد العمليات الثنائية المتزامنة التي أجريت في جميع أنحاء العالم.
هناك اختلافات إقليمية. في أمريكا الجنوبية، هذا النهج، على عكس أمريكا الشمالية وآسيا، قليل الاستخدام في أمريكا الجنوبية. فيما يتعلق بالاستبدال المتزامن لمفاصل الورك أو الركبة، هناك العديد من المنشورات. في المقابل، فإن هذا الإجراء لالتهاب المفاصل في مفاصل الورك والركبة أو الفصال العظمي في المفاصل الأربعة جميعها قليل الاستخدام.
يوضح الشكل 1 التهاب مفصل الورك الثنائي الصريح للمريض الذي قرر استبدال كلا المفصلين في وقت واحد. يوضح الشكل 2 التخطيط الرقمي لما قبل الجراحة على الصورة التي تم تحجيمها، والتي تعرض الموضع الافتراضي للأطراف الاصطناعية للمفصل. يوضح الشكل 3 الوضع بعد الاستبدال المتزامن لمفصل الورك.

سلامة الاستبدال المتزامن للأطراف الاصطناعية في وقت واحد
يرتبط الاستبدال الانتقائي للبدلة الانتقائية للمفصل بمعدل وفيات منخفض. في العديد من الدراسات المركبة، تمت الإشارة إلى أرقام تتراوح من 0.14 إلى 0.3%. جميع البيانات المنشورة - الدراسات الاسترجاعية أو الاستشرافية في السياق - فيما يتعلق بالاستبدال المتزامن لمفصل الورك لا تظهر أي فرق. كما لم تكن هناك دراسة كبيرة بأثر رجعي عن الفرق في معدل الوفيات بين المرضى منخفضي الخطورة (تصنيف ASA 1-2، الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير أطباء التخدير) والمرضى ذوي الخطورة العالية (تصنيف ASA 3-4). تم نشر تصنيف ASA لمرضى العمليات الجراحية في ألمانيا (2008) من قبل الخدمة الاتحادية لمراقبة الجودة (BQS) وهو موضح في الجدول 1 أدناه. دراسة بأثر رجعي لـ 450 مريضًا خضعوا للجراحة من جانب واحد مقارنة بـ 450 مريضًا خضعوا للجراحة من جانب واحد خضعوا للجراحة من عام 1970 إلى عام 1997، أظهرت ارتفاع مستوى الانسداد الرئوي (1.61 ت ف 3 ت مقارنة بـ 0.71 ت ف 3 ت). معدل الوفيات خلال السنة الأولى بعد الجراحة أعلى مرة أخرى لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة من جانب واحد (4% مقابل 3.1%). تلقى جميع المرضى قبل عام 1986 الوارفارين للوقاية من الوارفارين
منذ عام 1987، لم يتم إجراء العلاج الوقائي إلا في يوم الجراحة باستخدام الهيبارين وتم وصف 325 ملجم من الأسبرين يوميًا للوقاية من اليوم الأول بعد الجراحة. حتى الآن، لا يمكن مقارنة هذه البيانات مع الوقاية لمدة أربعة أسابيع، وهو ما يُمارس في ألمانيا، حيث يُستخدم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الأدوية الجديدة المضادة للتخثر التي تؤخذ عن طريق الفم.
فيما يتعلق بمفصل الركبة، هناك تفاصيل مختلفة تتعلق بالخطر الذي يهدد حياة المريض عند استبدال المفصل. مرة أخرى، لا يوجد فرق في العديد من الدراسات. في تحليل جميع مفاصل الركبة الاصطناعية التي تم تسليمها في الولايات المتحدة الأمريكية بين عامي 1998 و2006، كان معدل الوفيات بعد الجراحة الثنائية 14%، و0.30% بعد العمليات الأحادية (p <0.0001). إذا تم إجراء العملية في الجانب الثاني أثناء الإقامة في المستشفى، فإن معدل الإصابة و زيادة خطر الوفيات. في الدراسة الاستشرافية، تمت مقارنة 70 مريضًا ممن تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ممن خضعوا لعمليات استبدال الطرف الاصطناعي الداخلي مع مجموعة ضابطة مكونة من 312 مريضًا شابًا من المرضى الذين خضعوا لعمليات استبدال الطرف الاصطناعي الداخلي الكلي من جانب واحد استبدال الركبة من جانب واحد. كانت مخاطر الأمراض قابلة للمقارنة، ولم يتم النظر في مخاطر الوفيات. لا يرى المؤلفون أن كبر السن هو أحد موانع الاستبدال الثنائي المتزامن للأطراف الاصطناعية الداخلية المتزامنة. بالإضافة إلى ذلك تم نشر دراسة مقارنة للمرضى الذين يبلغون من العمر 75 عامًا أو أكثر (ن = 43) والمرضى الأصغر سنًا (ن = 136) (بأثر رجعي) لاستبدال مفصل الورك في وقت واحد. في هذه الدراسة أيضًا, لم يكن هناك فرق.

تواتر المضاعفات
في استبدال المفاصل الاصطناعية الداخلية للمفاصل، هناك العديد من المضاعفات المحتملة النادرة الحدوث. من الضروري التمييز بشكل عام بين الانصمام الخثاري والمضاعفات المحددة المرتبطة بالإجراء الجراحي المقابل. لم تُظهر دراستان مقارنتان محتملتان بين الاستبدال المتزامن والاستبدال الأحادي لمفصل الورك اختلافات في نسبة الانصمام الدهني والاكتئاب التنفسي في الإجراءات. من المثير للاهتمام أن المرضى الذين يعانون من انسداد عظمي في الدماغ أقل تشبعًا بالأكسجين بشكل ملحوظ في اليوم الأول بعد الجراحة من المرضى الذين لا يعانون من الانسداد (p = 0.017). ومع ذلك، كان هذا في كلا المجموعتين. لم تتمكن العديد من الدراسات التي أظهرت مضاعفات الانصمام الخثاري أثناء الاستبدال المتزامن لمفاصل الورك من اكتشاف أي اختلافات. في التحليل التلوي، الذي استند إلى 23 دراسة منفصلة و2,063 دراسة منفصلة و2,063 عملية استبدال مفصل الورك في نفس الوقت، لم يتم العثور على أي فرق ذي دلالة إحصائية (p = 0.365 وp = 0.268). في دراستهم الخاصة، ما مجموعه 60 مريضًا ولم يلاحظوا أي مضاعفات للانسداد التجلطي لوحظت مضاعفات الانسداد التجلطي.
حتى مع وجود مضاعفات محددة (الالتهابات والكسور والخلع)، فإن الاختلافات في العديد من الدراسات غير واضحة. حللت أكبر دراسات الاستبدال المتزامن لمفاصل الركبة بأثر رجعي 2385 مريضاً من المرضى الذين خضعوا لاستبدال مفاصل الركبة في وقت واحد ثنائي الجانب و719 مريضاً من طرف واحد لم تظهر أي اختلافات. شهد بيريند وآخرون 1.41 حالة عدوى عميقة مرتبطة بمفاصل الورك المزروعة (ثنائية) مقابل 1.31 حالة عدوى عميقة مرتبطة بمفاصل الورك المزروعة. لا يزال معدل العدوى منخفضًا حتى اليوم. وهكذا، فإن لاحظ مؤلفو هذه الدراسة أكثر من ألف مفصل ورك مزروع في العامين الماضيين، ولم يكن هناك سوى 0.41 ت3 ت3 ت3 من الحالات المصابة بالتهابات عميقة.

فقدان الدم ونقل الدم
من المنطقي أن يكون معدل فقدان الدم أثناء استبدال البدلة الثنائية أعلى منطقياً من معدل فقدان الدم في العملية الأحادية. في الدراسات الخاصة، كان مستوى الهيموجلوبين 14.1 مجم/ديسيلتر في اليوم الأول بعد العملية، بمتوسط 10.2 ملغم/ديسيلتر، مقارنةً بـ 11.0 ملغم/ديسيلتر بعد العملية من جانب واحد.
تم نقل الدم لأربعة من المرضى الذين خضعوا للجراحة في وقت واحد واثنين من جانب واحد خلال فترة الاستشفاء (الجدول 2). يمكن أيضًا ملاحظة زيادة في معدل نقل الدم في دراسات مستقبلية أخرى. سرعة نقل الدم مع الثنائية لاستبدال مفصل الركبة أعلى من سرعة نقل الدم مع الاستبدال الثنائي لمفصل الورك. وهكذا، أفاد Peak et al. أن 20% من المرضى بعد زراعة مفصل الورك و 34% من المرضى بعد زراعة مفصل الركبة يتلقون عمليات نقل الدم. مع نقل الدم، يزداد معدل الإصابة بشكل كبير عندما يتأخر العلاج في الموقع مع الجراحة.

تقييم المريض
إمكانية استبدال المفصل في وقت واحد للعديد من المرضى غير معروفة. وبعد استشارات مكثفة، يفضل معظم المرضى هذا الإجراء. تسجيلات الفيديو للمرضى الذين يمشون بالفعل على العكازات بعد أيام قليلة من العملية مفيدة عند إجراء الاستشارات. قرر 29 من أصل 30 مريضًا من المرضى الذين خضعوا للجراحة في دراستهم الخاصة بأثر رجعي إجراء هذا الإجراء مرة أخرى. وغالباً ما يكون المرضى سعداء جداً باختيارهم ثنائية الأطراف الاصطناعية الثنائية.

إعادة التأهيل
مع الفصال العظمي الثنائي، بعد العملية الأحادية الأولى لا يزال هناك إحساس مؤلم في المفصل ويتداخل أكثر مع إعادة تأهيل التقلص في الجانب غير الخاضع للجراحة. وجد فيكمان وأولسون أنه فيما يتعلق بهذه الحقيقة، مع داء مفصل الورك الثنائي، قد لا تتحقق النتائج المثلى للمفصل قبل استبدال المفصل. وأضاف براند وآخرون أن الاستبدال الكلي المتزامن لمفصل الورك في نفس الوقت يوفر أفضل الظروف للنجاح السريري، لأنه سيتم تفريغ كلا الجانبين أثناء إعادة التأهيل. وبالتالي يتم منع حدوث تجنيب غير مرغوب فيه لمفصل الورك الذي أجريت له العملية. حتى عندما يُظهر مفصل الورك الذي أجريت له العملية الأولى نتيجة وظيفية ممتازة فإن النتيجة المرضية النهائية لا يمكن أن تكون مرضية إلا بعد إجراء العملية لمفصل الورك المؤلم المقابل. إن إجراء الجراحات التعويضية المتزامنة أمر مرغوب فيه من حيث الشفاء الأمثل ورضا المريض. العملية المتزامنة استبدال مفصل الورك الاصطناعي من جانب واحد هو العبء المؤقت والنفسي والجسدي الكبير على المريض. وبالتالي، فإن العبء الكلي لعمليتين جراحيتين والتخدير والمخاطر المرتبطة بهما ودخول المستشفى مرتين وفترتين متتاليتين للتعافي يجب أن تؤخذ في الاعتبار. بالإضافة إلى ذلك، فإن النتيجة على المدى الطويل هي ميزة للاستبدال المتزامن مع الفصال العظمي الثنائي. مع الاستبدال المتزامن لمفاصل الورك في وقت واحد، كان ثني المفاصل أفضل بكثير بالمقارنة مع ثني المفاصل بعد إجراء العمليات من جانب واحد أو خطوة بخطوة. وقد لوحظ ذلك أيضًا فيما يتعلق بالمؤشرات التي تميز النشاط الكمي في الحياة اليومية. لم يكن هناك فرق فيما يتعلق بالقدرة على على سحب الأطراف وبيانات الألم.

الجوانب الاقتصادية
بالإضافة إلى ذلك، يكون وقت الاستشفاء ووقت إعادة التأهيل أقصر بكثير مع العلاج الثنائي المتزامن مقارنة بعمليتين من جانب واحد.
لوحظ هذا في جميع الدراسات، ويرى المؤلفون ميزة واضحة في تكلفة العمليات المتزامنة. وهكذا، في دراستهم الخاصة، فإن المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية ثنائية في وقت واحد في المتوسط 15 يومًا في العلاج داخل المستشفى، بينما المرضى الذين أجريت لهم عملية واحدة في المتوسط 12 يومًا؛ وهذا يعني أنه في عمليتين منفصلتين يقضي المريض 24 يومًا في المستشفى. البيانات التالية هي أمثلة على الفروق الاقتصادية.
استنادًا إلى متوسط قيم حالة القيمة الأساسية (AVSBV)، تم تجميع كتالوج النظام الموحد لتسعير الخدمات الطبية (USPMS) 2009 هيسن، وحساب النفقات لإعادة التأهيل الثنائي المتزامن. وترد النتائج في الجدول 3. الفوائد التي تعود على الدافعين كبيرة.
بالنسبة للمستشفى، تكون المداخيل أعلى مع الزرع المتزامن، ولكن أقل من مجموع عمليتين من جانب واحد. تُدفع تكلفة الاستشفاء والشفاء مرة واحدة فقط مع النهج المتزامن و أعلى من التدخلات الجراحية ذات الخطوة الواحدة.

المناقشة والتوصيات
في جميع الدراسات تقريباً، تتم مقارنة الاستبدال الثنائي بالاستبدال من جانب واحد. تعني الإصابة بالتهاب المفاصل العظمي الثنائي العرضي الحاجة إلى إجراء عملية أحادية الجانب لمفصل واحد فقط. من المنطقي أن تكون عملية الاستبدال الثنائي استبدال المفاصل - فيما يتعلق بالمخاطر - مع مخاطر عمليتين في موقع واحد، حيث يجب أن يتحمل المريض اثنين من هذه التدخلات. لذلك، يعتبر الاستبدال المتزامن في العديد من الجوانب هو طريقة آمنة بشكل خاص للأطراف الصناعية لمفصل الورك. من وجهة النظر هذه، يفضل إجراء الأطراف الصناعية الثنائية لمفاصل الورك. يُفضل الاستبدال المتزامن للمفاصل على العمليات ذات الخطوتين، والتي يتم فيها حيث يتم إجراء عملية مماثلة بعد بضعة أيام على مفصل آخر.
من جميع النواحي - ولكن على وجه الخصوص، بسبب المضاعفات المتزايدة وزيادة تكرار عمليات نقل الدم - فإن هذه الخطوة ذات الخطوتين أدنى من الجراحة التعويضية المتزامنة وبالتالي لا يتم تطبيقها. زيادة في تواتر نقل الدم مع الاستبدال المتزامن لمفصل الورك في المستقبل عند النظر في تواتر نقل الدم أثناء العملية الثنائية لمناقشته مع المريض. مع الأطراف الاصطناعية الثنائية يزداد تكرار نقل الدم بشكل كبير.
حتى الزيادة الطفيفة في معدل الوفيات، وهو ما يتوافق مع تضاعف معدل الأطراف الصناعية لمفصل الركبة من جانب واحد. يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند تقييم الاستبدال المتزامن. عمر المريض ليس حرجاً للاستبدال المتزامن من جانبين. من التصنيفات المهمة مقياس ASA. وقد تمت الإشارة إلى ذلك في بعض الدراسات، مع وجود تقديرات مختلفة. يوصي المؤلفون باستبدال ثنائي الجانب للمرضى الذين يعانون من أعراض داء مفصل الورك الثنائي وتصنيف ASA 1-3، وهو ما يعني أكثر من 99% من المرضى (الجدول 1). بالنسبة للجزء الأكبر اليوم، يتم استخدام الغرسات غير المثبتة. ومع ذلك، وبفضل التقنيات الجراحية الحديثة وتصميم الغرسات الاصطناعية، يمكن أن تعمل المفاصل الاصطناعية يمكن للمفاصل الاصطناعية أن تعمل بحمولة كاملة. أما بالنسبة لاستبدال الركبة في المرضى الذين يعانون من الفئة 3 وفقاً لـ ASA، فإن الأطباء حذرون للغاية. وينبغي أيضاً مناقشة الزيادة في إمكانية نقل الدم. بالنسبة للمريض، فإن الاستبدال المتزامن الاستبدال مفيد بشكل فريد. فهي تمثل الاستشفاء وإعادة التأهيل، والتي لا تختلف بشكل كبير في الوقت عن إعادة تأهيل المريض الذي أجريت له العملية من جانب واحد. نفقات المريض وفقدان العمل في مجال العمل أقل. تتحدث النتيجة الوظيفية أيضًا عن الأطراف الصناعية الثنائية المتزامنة.

تضارب المصالح
يذكر المؤلفان أنه لا يوجد تضارب في المصالح بالمعنى المقصود في المبادئ التوجيهية للجنة الدولية لمحرري المجلات الطبية.

مقارنة بين مفاصل الركبة الاصطناعية الثنائية (ن = 30) ومفاصل الركبة الاصطناعية من جانب واحد (ن = 30) - بيانات دراسة مستقبلية لمستشفى سانت جوزيف

مقياس التماثل البصري VAS: 0 (لا ألم) حتى 10 (ألم شديد).
وشملت الدراسة جميع المرضى الذين خضعوا لاستبدال مفصل الورك في وقت واحد على الوجهين الذين خضعوا للجراحة بين 6/2006 و3/2009 في مستشفى سانت جوزيف.