Двустороннее эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов
Йоахим Пфаль, Филипп Хёле, Филипп Ребайн

РЕЗЮМЕ

• История вопроса: В Германии ежегодно проводится более 300 000 операций по замене эндопротеза тазобедренного сустава. Учитывая постоянно растущее количество операций, рассматривается возможность одновременной замены тазобедренного и коленного суставов. Такая замена рассматривается при двустороннем симптоматическом артрозе
• Методы: Данная публикация основана на выборочном изучении литературы и результатах собственных проспективных сравнительных исследований одновременного эндопротезирования тазобедренного сустава.
• Результат: При одновременной замене тазобедренного сустава разница между количеством летальных случаев и частотой заболеваний не учитывается по сравнению с одномоментной операцией. Реабилитация проходит легче после двусторонней операции. Несколько повышенный уровень смертности (0,30% до 0,14%) по отношению к заболеваемости после операции на коленном суставе не является разницей по сравнению с односторонней операцией.

При двусторонней операции, особенно на коленном суставе, возникает острая необходимость в переливании крови.
Как при замене тазобедренного сустава, так и при замене коленного сустава целесообразнее проводить двустороннее оперативное вмешательство, чем двухэтапную операцию по замене суставов в условиях стационара.

• Выводы: При замене тазобедренного сустава наиболее надежным методом для пациентов, независимо от возраста и шкалы ASA (ААА, Американская ассоциация анестезиологов), является двусторонняя замена. Он также характеризуется благоприятным реабилитационным процессом.

Поскольку при замене коленного сустава существует высокий риск переливания крови или летального исхода, авторы рекомендуют двустороннюю замену суставов для пациентов с 1 и 2 категорией по ASA. Затраты на двустороннюю Затраты на двустороннюю замену суставов в два раза ниже, чем на две отдельные операции.

Ссылки: Пфаль Й., Хёле П., Ребайн П. Двустороннее эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Немецкий международный медицинский бюллетень, 2011; 108(■■): ■■-■■. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0nn

В Германии в 2008 году Федеральная служба контроля качества зарегистрировала имплантацию около 158 000 тазобедренных суставов и 147 000 имплантатов коленных суставов. Это говорит о количественном значении замены эндопротезов этих суставов. Двусторонняя одновременная замена эндопротезов не включена в эту статистику, поскольку она отражает другую группу случаев (DRG, диагностика связанных групп). У некоторых пациентов есть показания к двустороннему протезированию. Решающим критерием в пользу одновременного двустороннего протезирования является двусторонний тяжелый симптоматический остеоартрит и желание пациента заменить оба сустава. Благодаря улучшению оперативного планирования, облегчению установки имплантатов и щадящим мышечных хирургических техник, становится очевидным выбор в пользу двусторонней замены суставов.
Цель данного обзора - рассмотреть плюсы и минусы одновременной и двусторонней замены эндопротеза для пациента. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие двустороннюю замену эндопротеза сустава с двухэтапной операцией не существует. По этой причине доказательность представленных результатов ограничена.

Методология
Данная обзорная статья основана на выборочном изучении литературы и результатах собственных проспективных сравнительных исследований одновременной замены тазобедренного сустава. Ниже приведены данные проспективного сравнительного исследования одновременного эндопротезирования тазобедренного сустава, проведенного в ортопедической клинике больницы St. Joseph Hospital в Висбадене, проспективного сравнительного исследования одновременного эндопротезирования тазобедренного сустава (30 двусторонних и 30 односторонних пациентов) с оценкой.
Не существует выбранных подходов Cochran или рекомендаций по выбору процедуры для замещения двустороннего старения суставов.

История
История эндопротезирования крупных суставов началась в середине 20 века. Уже в 1971 году появились публикации, в которых рассматривался вопрос о том, следует ли отдавать предпочтение двустороннему тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при двустороннем коксартрозе.

Целью данного исследования 50 двусторонних пациентов было выяснить, является ли новый метод лечения таким же успешным, как и односторонняя замена эндопротеза, сочетается ли он с другими или даже имеет преимущество у пациентов. Основным предметом данного исследования была оценка функциональных или клинических результатов. Результаты были многообещающими. Существует множество публикаций, посвященных теме одновременной замены суставов как на тазобедренном, так и на коленном.
Результаты, полученные в последние годы, позволили ответить на поставленные здесь вопросы на основе некоторых перспективных сравнительных исследований.

Частота двусторонней замены суставов
Будет ли предложена пациенту одновременная замена эндопротеза, во многом зависит от хирурга. Клиники с большим количеством процедур часто предлагают такую возможность. Самые высокие показатели одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава в процентном соотношении в клинике Вригтингтон в Англии. За 20-летний период там было проведено 13 000 операций, из которых 405 были двусторонними. Это соответствует 3,1% пациентов и, соответственно, 6,2% использованных протезов.
За последние три года (2008-2010) в больнице Святого Иосифа в Висбадене эндопротезы тазобедренного сустава были имплантированы 1692 пациентам, при этом было выполнено 62 одновременных замены. Это соответствует 3,7% всех пациентов с оперированными тазобедренными суставами. В Северной Америке и Азии наибольшему числу пациентов была выполнена замена коленных суставов. В одном ретроспективном корейском исследовании Kim сообщает о более чем 2 385 одновременных эндопротезирований коленных суставов. Насколько часто в мире проводились одновременные двусторонние операции, неизвестно.
Существуют и региональные различия. В Южной Америке этот подход, в отличие от Северной Америки и Азии, используется мало. Об одновременной замене тазобедренного или коленного суставов существует множество публикаций. В отличие от этого, данная процедура при ипсилатеральном остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов или артрозе всех четырех суставов мало рассматривается.
На рисунке 1 показан выраженный двусторонний артроз тазобедренного сустава у пациента, которому было решено заменить одновременно оба сустава. На рисунке 2 показано цифровое предоперационное планирование на масштабированном изображении, которое представляет собой виртуальное размещение суставных протезов. На рисунке 3 показана ситуация после одновременного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Безопасность одновременной замены эндопротезов
Селективная замена сустава эндопротезом связана с низким уровнем смертности. В различных комплексных исследованиях указываются цифры от 0,14 до 0,3%. Все опубликованные данные - ретроспективные или проспективные исследования в контексте - в отношении одновременной замены тазобедренного сустава не выявили никаких различий. Также не было проведено крупного ретроспективного исследования разницы в смертности между пациентами низкого риска (классификация ASA 1-2, ASA, American Society of Анестезиологов) и пациентами высокого риска (классификация ASA 3-4). Классификация ASA оперированных пациентов в Германии (2008) была опубликована Федеральной службой контроля качества (BQS) и представлена в таблице 1 ниже. Ретроспективное Ретроспективное исследование 450 односторонне оперированных пациентов по сравнению с 450 двусторонне оперированными пациентами, которые были прооперированы с 1970 по 1997 год, показало более высокий уровень тромбоэмболии легочной артерии (1,6% по сравнению с 0,7%). Смертность в течение первого года после операции вновь выше у односторонне оперированных пациентов (4% против 3,1%). Все пациенты до 1986 года получали варфарин для профилактики
С 1987 года профилактика гепарином проводится только в день операции, а для профилактики с первого послеоперационного дня назначается только 325 мг аспирина в день. Пока эти данные несопоставимы с профилактикой в течение четырех недель, которая практикуется в Германии, где используется низкомолекулярный гепарин или новые пероральные антитромботические препараты.
Что касается коленного сустава, то существуют различные данные об угрозе для жизни пациента при замене сустава. И опять же, во многих исследованиях разницы нет. При анализе всех протезов коленного сустава, поставленных в США в период с 1998 по 2006 год, смертность после двусторонних операций составила 14%, после односторонних - 0,30% (p < 0,0001). Если вторая сторона оперируется во время пребывания в больнице, частота заболеваемости и риск смертности увеличиваются. риск смертности возрастает. В проспективном исследовании 70 пациентов старше 70 лет, перенесших эндопротезирование, сравнивались с контрольной группой из 312 молодых пациентов с односторонним тотальным эндопротезированием коленного сустава. Риск заболеваний сопоставим, риск смертности не учитывался. Авторы не считают пожилой возраст противопоказанием для одновременного двустороннего эндопротезирования. Кроме того, для одновременного двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава было опубликовано сравнительное исследование пациентов в возрасте 75 лет и старше (n = 43) и более молодых пациентов (n = 136) (ретроспективно). В этом исследовании также различий не было.

Частота осложнений
При замене эндопротеза сустава возможны различные осложнения, которые, однако, встречаются редко. Необходимо различать общие тромбоэмболические события и специфические осложнения, связанные с соответствующей хирургической процедурой. Два потенциальных сравнительных исследования между одновременной и односторонней заменой тазобедренного сустава не выявили различий в соотношении жировой эмболии и дыхательной недостаточности в процедурах. Интересно, что пациенты с костной эмболией головного мозга значительно меньше насыщаются кислородом в первый послеоперационный день, чем пациенты без эмболии (p = 0.017). Однако это наблюдалось в обеих группах. В нескольких исследованиях, в которых изучались тромбоэмболические осложнения при одновременной замене тазобедренных суставов, не удалось выявить никаких различий. В мета-анализе, который был основан на 23 отдельных исследованиях и 2 063 двусторонних эндопротезах тазобедренных суставов, статистически значимой разницы выявлено не было (p = 0,365 и p = 0,268). В собственном исследовании приняли участие 60 пациентов, и тромбоэмболических осложнений не наблюдалось. не наблюдалось.
Даже в отношении специфических осложнений (инфекции, переломы и вывихи) различия во многих исследованиях не видны. Самые крупные исследования одновременной замены коленных суставов, ретроспективно проанализировавшие 2385 пациентов с одновременным двусторонним и 719 пациентов с односторонним протезированием, не выявили никаких различий. Беренд и другие наблюдали 1,4% (двусторонние) против 1,3% случаев глубокой инфекции, связанной с имплантированными тазобедренными суставами. На сегодняшний день частота инфекций остается низкой. Таким образом. авторы этого исследования наблюдали более тысячи имплантированных тазобедренных суставов за последние два года, и только в 0,4% случаев были глубокие инфекции.

Потеря крови и переливание
Частота кровопотери при двусторонней замене эндопротеза логично выше, чем при односторонней. В собственных исследованиях уровень гемоглобина в первый день после операции составлял 14,1 мг/дл, в среднем 10,2 мг/дл, по сравнению с 11,0 мг/дл после односторонней операции.
Четырем пациентам, оперированным одновременно и двум односторонне, во время госпитализации переливали кровь (табл. 2). Увеличение частоты переливания крови можно наблюдать и в других проспективных исследованиях. Скорость переливания крови при двустороннем эндопротезировании коленного сустава выше, чем при двустороннем эндопротезировании тазобедренного сустава. Так, Peak et al. сообщили, что 20% пациентов после трансплантации тазобедренного сустава и 34% пациентов после трансплантации коленного сустава переливают кровь. При переливании крови частота заболеваемости значительно возрастает, если лечение на месте откладывается вместе с операцией.

Оценка состояния пациента
Возможность одновременной замены сустава для многих пациентов неизвестна. После длительных консультаций большинство пациентов предпочитают эту процедуру. Видеозаписи пациентов, которые уже ходят на костылях через несколько дней после При проведении консультаций полезны видеозаписи пациентов, которые уже ходят на костылях через несколько дней после операции. 29 из 30 пациентов, перенесших операцию в собственном исследовании, ретроспективно решили снова провести эту процедуру. Часто пациенты очень довольны тем, что выбрали двустороннее протезирование.

Реабилитация
При двустороннем артрозе после первой односторонней операции сохраняется болезненное ощущение в суставе, что в дальнейшем мешает реабилитации контрактуры на неоперированной стороне. Vykman и Olsson обнаружили, что в связи с этим при двустороннем коксартрозе оптимальные результаты лечения сустава могут быть достигнуты не раньше, чем будет произведена замена сустава. Brand et al. добавили, что одновременное двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава обеспечивает наилучшие условия для клинического успеха, поскольку обе стороны во время реабилитации будут разгружены. Таким образом, предотвращается нежелательное щажение оперированного тазобедренного сустава. Даже если первый оперированный тазобедренный сустав демонстрирует отличные функциональные показатели результат, окончательный удовлетворительный результат может быть получен только после операции на контралатеральном больном тазобедренном суставе. Процедура одновременного протезирования желательна с точки зрения оптимального восстановления и удовлетворенности пациента. Последовательное Односторонняя замена эндопротеза - это значительная временная, психологическая и физическая нагрузка на пациента. Таким образом, необходимо учитывать общую нагрузку, связанную с двумя операциями, анестезией, сопутствующими рисками, двумя госпитализациями и двумя последующими восстановительными периодами. необходимо принимать во внимание. Кроме того, преимуществом одновременной замены при двустороннем артрозе является долгосрочный результат. При одновременной замене тазобедренных суставов сгибание было значительно лучше по сравнению со сгибанием суставов после односторонних или поэтапных операций. Это было отмечено и в отношении показателей, количественно характеризующих активность в повседневной жизни. Не было различий в отношении способности отведения конечностей и болевых ощущений.

Экономические аспекты
Кроме того, время госпитализации и реабилитации при одновременном двустороннем лечении значительно меньше по сравнению с двумя односторонними операциями.
Это наблюдается во всех исследованиях, и авторы видят явное преимущество в стоимости одновременных операций. Так, в их собственном исследовании одновременно прооперированные двусторонние пациенты в среднем находились на стационарном лечении 15 дней, в то время как односторонне оперированные пациенты - в среднем 12 дней; это означает, что при двух отдельных операциях пациент проводит в больнице 24 дня. Следующие утверждения являются примерами экономических различий.
На основе средних значений состояния базовой стоимости (AVSBV), каталога единой системы ценообразования на медицинские услуги (USPMS) 2009 Hessen, был составлен счет расходов для одновременной двусторонней реабилитации. Результаты приведены в таблице 3. Выгода для плательщиков значительна.
Для больницы доходы при одновременной трансплантации выше, но меньше, чем при двух односторонних операциях. Стоимость госпитализации и восстановления оплачивается только один раз при одновременном подходе и лишь незначительно выше, чем при одномоментном хирургическом вмешательстве.

Обсуждение и рекомендации
Почти во всех исследованиях двусторонняя замена сравнивается с односторонней. Симптоматический двусторонний остеоартроз означает необходимость односторонней операции только на одном суставе. Логично, что операция по двусторонней замены суставов - с точки зрения рисков - с рисками двух одномоментных операций, поскольку пациент должен выдержать два таких вмешательства. Поэтому считается, что одновременная замена во многих аспектах является особенно безопасным методом протезирования тазобедренного сустава. С этой точки зрения предпочтительнее двустороннее протезирование тазобедренных суставов. Одновременное протезирование суставов предпочтительнее двухэтапных операций, при которых когда аналогичная операция проводится через несколько дней на другом суставе.
Во всех отношениях - но в особенности из-за роста осложнений и увеличения частоты переливания крови - этот двухэтапный способ уступает одновременному протезированию и поэтому не применяется. Увеличение частоты переливания крови при одновременном протезировании тазобедренного сустава в будущем при рассмотрении частоты переливания крови при двусторонней операции необходимо обсудить с пациентом. При двустороннем протезировании частота переливания крови значительно увеличивается.
Даже незначительное увеличение смертности, которое соответствует удвоенной норме протезирования одностороннего коленного сустава. Это следует учитывать при взвешивании одновременной замены. Возраст пациента не имеет решающего значения для одновременного двухстороннего протезирования. Важной классификацией является шкала ASA. Она указывается в некоторых исследованиях, причем оценки могут быть разными. Авторы рекомендуют двустороннее протезирование для пациентов с симптоматическим двусторонним коксартрозом и классификацией ASA 1-3, что составляет более 99% пациентов (табл. 1). В большинстве случаев сегодня используются нецементируемые имплантаты. Тем не менее, благодаря современным хирургическим методикам и дизайну имплантатов, протезы суставы могут работать с полной нагрузкой. Что касается замены коленного сустава у пациентов с 3 категорией по ASA, то здесь врачи очень осторожны. Также следует обсудить увеличение возможности переливания крови. Для пациента одновременная одновременная замена уникально полезна. Оно представляет собой госпитализацию и реабилитацию, которая по времени не сильно отличается от реабилитации односторонне оперированного пациента. Расходы пациента и потеря работы в сфере занятости ниже. Функциональный результат также говорит в пользу одновременного двустороннего протезирования.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в соответствии с рекомендациями Международного комитета редакторов медицинских журналов.

Сравнение двустороннего (n = 30) и одностороннего (n = 30) протезирования коленного сустава - данные проспективного исследования, проведенного в больнице Святого Иосифа

VAS, визуальная аналоговая шкала: от 0 (отсутствие боли) до 10 (сильная боль).
В исследование были включены все пациенты с двусторонним одновременным эндопротезированием тазобедренного сустава, прооперированные в период с 6/2006 по 3/2009 в больнице Святого Иосифа.