Двустороннее эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава

Йоахим Пфайл, Филипп Хёле, Филипп Ребайн

РЕЗЮМЕ

Справочная информация: В Германии каждый год более выполняется более 300 000 операций по эндопротезированию суставов. С учетом постоянно растущего числа операций рассматривается одновременная замена  тазобедренного и коленного суставов. Эта замена рассматривается при двустороннем симптоматическом артрозе.

Методы: Данная публикация основана на избирательном исследовании литературы и результатах собственных проспективных сравнительных исследований одновременной замены тазобедренного сустава.

Результат: Во время одновременной замены бедра не будет рассматриваться  разница между количеством летальных случаев и частотой заболеваний по сравнению с односторенней операцией. Реабилитация проходит легче после двусторонней операции. Немного увеличенный уровень смертности (0,30% до 0,14%) по отношению к заболеваемости после операции на коленном суставе не составляет разницы по сравнению с односторонней операцией.

При двусторонней операции, особенно на коленном суставе, существует большая потребность в переливании крови.

Как при замене тазобедренного сустава, так и при замене коленного сустава целесообразней провести двустороннее хирургическое вмешательство, чем двухмоментанную операцию по замене суставов на стационаре.

Вывод: При замене тазобедренного сустава, самым надежным способом для пациентов, независимо от возраста и от шкалы ASA (ААА, Американская асоциация анестезиологов), является двусторонняя замена. Она также отличается благоприятным процесом реабилитации.

Так как при замене коленного сустава существует высокий риск необходимости проведения переливания крови или летального исхода, авторы рекомендуют двустороннюю замену суставов для пациентов категории ASA 1 и 2. Расходы на двустороннюю замену суставов в два раза меньше, чем сума двух отдельных операций.

Ссылки:

Пфайл Й., Хёле Ф., Ребайн Ф. Двустороннее эндопротезирование бедра или колена. Немецкий международный медицинский бюлетень, 2011 год;

108(■■): ■■–■■. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0nn

Федеральная служба по контролю качества зафиксировала в Германии в 2008 году имплантацию около 158 000 тазобедренных суставов и 147 000 имплантаций коленных суставов. Это показывает количественное значение эндопротезирования этих суставов. Двустороннее одновременное протезирование не входит в эту статистику, так как оно отображает друю группу случаев (ДРГ, диагностика родственных групп). У некоторых пациентов существуют показания для двустороннего протезирования. Решающим критерием в пользу одновременной двусторонней замены является двусторонний тяжелый симптоматической остеоартрит и желание пациента заменить оба сустава. Путем улучшения оперативного планирования, более легкого вставления имплантов и щадящих мышечных хирургических техник очевидным есть выбор двусторонней замены суставов.

 Целью этого обзора является рассмотрение плюсов и минусов для пациента одновременного и двустороннего эндопротезирования. Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих двустороннее протезирование суставов с двухмоментанной операцией, не существует. По этой причине, очевидность представленных рзультатов ограничена.

Методология

Эта обзорная статья основана на избирательном исследовании литературы и результатах собственных проспективных сравнительных исследований одновременной замены тазобедренного сустава. Далее указаны данные из ортопедической клиники "Больница Святого Иосифа", в Висбаден, проспективные сравнительные исследования одновременной замены тазобедренного сустава (30 двусторонних и 30 односторонних прооперированых больных) с оценкой.

Еще не существует выбраных подходов Кохрана или руководящих принципов по выбору процедуры для замены двустороннего износа сустава.

История

История эндопротезирования крупных суставов началась в середине 20-го века. Уже в 1971 году появились публикации, в которых рассматривался вопрос, стоит ли отдавать предпочтение двустороннему тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при двустороннем коксартрозе.

Целью данного исследования 50-ти двусторонне прооперированных больных было выяснить, является ли новый метод лечения таким же успешным, как одностороннее протезирование, идет рука об руку или даже имеет преимущество у пациентов. Основным предметом данного исследования была оценка функциональных или  клинических результатов. Результаты были перспективными. Последовало много публикаций, посвященных теме одновременной замены суставов как на бедре, так и колене.

Полученные в последние годы результаты дали ответы на возникшие здесь вопросы на основе некоторых проспективных сравнительных исследований.

Частота двусторонней замены суставов

Будет ли одновременное эндопротезирование предложено пациенту, во многом будет зависеть от хирурга. Клиники с большим количеством процедур часто предлагают этот вариант. Самые большие показатели одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава в процентном отношении у клиники в Вригтингтоне в Англии. За 20-летний период там было проведено 13 000 операций, из которых 405 двусторонние. Это соответствует 3,1% пациентов и соответственно 6,2% использованных протезов.

В последние три года (2008-2010) в больнице Св. Йозефа в Висбадене тазобедренные эндопротезы были имплантированы 1692 пациентам, к тому же было проведено 62 одновременных замены. Это соответствует

3,7% всех пациентов с прооперированными тазобедренными суставами. В Северной Америке и Азии у наибольшего числа пациентов были заменены коленные суставы. В одном ретроспективном корейском отчете об исследовании Ким сообщает о более чем 2385 одновременных эндопротезированиях коленных суставов. Как часто одновременные двусторонние операции осуществлялись во всем мире – не известно.

Есть региональные различия. В Южной Америке этот подход, в отличие от Северной Америки и Азии, мало используется. Об одновременной замене тазобедренных или коленых суставов существуют многочисленные публикации. В противоположность этому, данная процедура при ипсилатеральном остеоартрите тазобедренного и коленного суставов или артрозе всех четырех суставов мало рассматривается.

На рисунке 1 показан выраженный двусторонний артроз тазобедренного сустава пациента, который решился на одновременную замену обеих суставов. Рисунок 2 демонстрирует цифровое предоперационное планирование на масштабированном изображении, на котором представлено виртуальное размещение протезов суставов. Рисунок 3 показывает ситуацию после одновременного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Безопасность одновременного протезирования

Выборное эндопротезирование сустава связано с низким уровнем смертности. В различных сборных исследованиях указаны числа от 0,14 до 0,3%. Все опубликованные данные - ретроспективные или проспективные исследования в контексте - по отношению к одновременной замене тазобедренного сустава не показывают никакой разницы. Также не было в большом ретроспективном исследовании разницы в смертности между пациентами с низким общим риском (ASA классификация 1-2; АСК, Американское общество анестезиологов) и высокого риска (ASA классификация 3-4). АSА классификация прооперированных в Германии пациентов (2008) была опубликована ООО «Федеральная служба по контролю качества» (BQS) и показана в таблице 1 ниже. (Ретроспективное) исследование 450 односторонне прооперированных пациентов по сравнению с 450 двусторонне прооперированными пациентами, перенесших операцию с 1970 по 1997, показало более высокий уровень легочной эмболии (1,6% в сравнении с 0,7%). Смертность в течение первого года после операции снова выше у односторонне прооперированных пациентов (4% против 3,1%). Все пациенты получили до 1986 варварин для профилактики.

Начиная с 1987 года, профилактика только в день операции выполнялась с помощью гепарина и уже только 325 мг аспирина в день выписывается для профилактики с первого послеоперационного дня. Пока эти данные не сопоставимы с профилактикой в течение четырех недель, которая практикуется в Германии, где используются с низкомолекулярный гепарин или новые оральные антитромботические лекарства.

Относительно коленного сустава существуют различные детали, касающиеся угрозы жизни пациента при замене сустава. Опять же, во многих исследованиях не наблюдается разница. При анализе всех протезированнных коленных суставов, поставленных в США в период с 1998-2006, уровень летальности после двусторонней операции - 14%, 0,30% после односторонних операций (р <0,0001). Если в течение времени пребывания в больнице прооперированно вторую сторону, то уровень заболеваемости и риск смертности увеличивается. В проспективном исследовании 70 пациентам, которые были старше 70 лет, которые перенесли эндопротезирование, сравнена с контрольной группой из 312 молодых пациентов с односторонним тотальным эндопротезированием коленного сустава. Риск заболеваний сравнимый, риск смертности не рассматривался. Авторы не видят старший возраст как противопоказание для одновременного двустороннего эндопротезирования. Кроме того, для одновременного двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава

было опубликовано (п = 136) (ретроспективно) сравнительное исследование пациентов, которые были в возрасте 75 лет и старше (п = 43) и более молодых пациентов. В этом исследовании, также, не наблюдалось никакой разницы.

Частота осложнений

В эндопротезировании суставов, существуют различные возможные осложнения, однако, которые редко встречаются. Следует отличать в целом тромбоэмболические события и конкретные осложнения, связанные с соответствующей хирургической процедурой. Два потенциальных сравнительных исследования между одновременной заменой и односторонней заменой тазобедренного сустава не показали различия в отношении жировой эмболии и респираторной депрессии в процедурах. Интересно, что пациенты с костной эмболией мозга значительно ниже насыщены кислородом в первый послеоперационный день, чем  пациенты без эмболии (р = 0,017). Однако, это было в обеих группах. Несколько исследований, которые показали тромбоэмболические осложнения во время одновременной замены тазобедренных суставов, не смогли обнаружить никаких различий. В мета-анализе, который был основан на 23 отдельных исследованиях и 2063 двусторонних протезировнаиях тахобедренных суставов, статистически значимой разницы не  нашли (р = 0,365 и р = 0,268). В их собственном исследовании в общей сложности 60 пациентов и не тромбоэмболических осложнений не наблюдалось.

Даже при конкретных осложнениях (инфекции, переломы и вывихи) различия во многих исследованиях не видны. Крупнейшие исследования одновременной замены коленных суставов ретроспективно проанализировали 2385 одновременно двусторонне и 719 односторонне протезированных пациентов не показали никаких различий. Беренд

и другие видели в 1.4% (двусторонних) против 1,3% случаев глубокой инфекции, связанные с имплантированными тазобедренными суставами. Темпы заражения сегодня по-прежнему низкие. Таким образом, авторы этого исследования наблюдали в течение последних двух лет за более чем одной тысячей имплантированных тазобедренных суставов и только в 0,4% случаев были обнаружены глубокие инфекции.

Потеря крови и переливание

Частота потери крови во время двустороннего протезирования логически выше, чем у одностороннего. В собственных исследованиях уровень гемоглобина составлял (при среднем базовом уровне гемоглобина  14,1 мг / дл) на первый день после операции в двусторонне оперированной группы в среднем 10,2 мг / дл по сравнению с 11,0 мг / дл после односторонней операции.

Четырем из пациентов, оперированных одновременно и двум в одностороннем порядке во время госпитализации проводилось переливание крови (Таблица 2). Увеличение скорости переливания также можно увидеть и в других перспективных исследованиях. Скорость переливания при двустороннем эндопротезировании коленного сустава выше, чем при двустороннем эндопротезировании тазобедренного сустава. Таким образом, Пик и др. сообщили, що переливание крови делается 20% пациентов после трансплантации тазобедренного сустава и 34% пациентов после трансплантации коленного сустава. При переливании частота заболеваемости значительно возрастает, когда на стационарном лечении медлят с проведением операции.

Оценка пациента

Возможность одновременной замены суставов для многих пациентов явлется неизвестной. После обширных консультаций большинство пациентов отдают предпочтение этой процедуре. Видеозаписи пациентов, которые уже через несколько дней после операции ходят на костылях, полезны при проведенни консультаций. 29 из 30 пациентов, которые в собственном исследовании были прооперированы, ретроспективно решились б снова на проведение этой процедуры. Часто пациенты очень довольны тем, что выбрали двусторонне протезирование.

Реабилитация

При двустороннем артрозе после первой односторонней операции остается еще вызывающий болезненые ощущения сустав и дополнительно препятствуют реабилитации контрактуры еще не прооперированной стороны. Выкман и Олссон обнаружили, что в связи с этим фактом при  двустороннем коксартрозе перед протезированием сустава может быть не достигнут оптимальный результат. Бренд и др. добавили, что одновременное двустороннее тотальное эндопротезирования тазобедренного сустава обеспечивает лучшие условия для клинического успеха, потому что обе стороны во время реабилитации будут разгружены. Нежелательное щаждение прооперированного тазобедренного сустава таким образом предотвращается. Даже когда первый прооперированный тазобедренный сустав показывает отличный функциональный результат, конечный удовлетворительный результат может быть только после операции контралатерального болящего тазобедренного сустава. Процедура одновременного протезирования желательна с точки зрения оптимального восстановления и удовлетворенности пациентов. Последовательное одностороннее эндопротезирование представляет собой значительную временную, психологическую и физическую нагрузку на пациента. Таким образом, следует учесть в общей сложности нагрузку двух операций, анестезий, связанных с ними рисков, двух госпитализаций и двух последующих периодов востановления. Также долгосрочный результат явлется преимуществом для одновременной замены при двустороннем артрозе. При одновременной замене тазобедренных суставов сгибание было значительно лучше, по сравнению со сгибанием суставов после односторонней или поэтапной операций. Это было также отмечено в отношении показателей, которые характеризуют количественно активность в повседневной жизни. Относительно способности отведения конечностей и данных о боли не было различия.

Экономические аспекты

Также, время госпитализации и время реабилитации значительно короче при одновременном двустороннем лечении по сравнению с двумя односторонними операциями.

Это наблюдается во всех исследованиях, и авторы видят явное преимущество в стоимости одновременных операций. Таким образом, в своем собственном исследовании проводили одновременно двусторонне прооперированные больные в среднем 15 дней на стационарном  лечении, в то время как односторонне прооперипациенты в среднем 12 дней; это значит, что при двух отдельных операциях пациент проводит в больнице 24 дня. Следующие утверждения являются примерами экономических различий.

На основании средних значений состояния базового значения (СЗСБЗ) каталог единой системы цеообразования на медицинские услуги (ИНЭК) 2009 Гессен и был составлен счет расходов на одновременную двустороннюю реабилитацию. Результаты показаны в таблице 3. Выгода для плательщиков является значительной.

Для больницы доходы выше при одновременной трансплантации, но меньше, чем сумма двух односторонних операций. Стоимость госпитализации и восстановления оплачивается только один раз при одновременном подходе и лишь незначительно выше, чем при одноступенчатых хирургических вмешательствах.

Обсуждение и рекомендации

В почти во всех исследованиях двусторонняя замена сравнивается с односторонней. Симптоматический двусторонний остеоартрит означает необходимость односторонней операции только одного сустава. Логично, что должна быть сравнена операция по двусторонней замене суставов - в отношении рисков - с рисками двух одноторонних операций, так как пациент должен выдержать два этих вмешательства. Так, считается, что  одновременная замена во многих аспектах – особенно безопасный метод протезирования тазобедренного сустава. С этой  точки зрения, предпочтительной является двустороннее протезирование особенно тазобедренных суставов. Одновременное протезирование суставов предпочтительнее двуэтапных операций, при которых несколькими днями позже проводится аналогичная операция на другом суставе.

В каждом отношении - но, в частности, из-за увеличения осложнений и повышенной частоты переливаний крови - эта двухступенчатая уступает одновременному протезированию и, следовательно, не применяется. Увеличение частоты переливания крови при одновременной замене тазобедренного сустава в перспективе при рассмотрении частоты переливания крови при двусторонней операции обсудить с пациентом. При двустороннем протезировании частота переливания крови значительно увеличивается.

Даже незначительное увеличение смертности, которое соответствует удвоенной скорости протезирования одностороннего коленного сустава. Это следует учитывать при взвешивании одновременной замены. Возраст пациента не является критическим для одновременной двусторонней замены. Важной является классификация по шкале ASA. На это указывается в  некоторых исследованиях, при чем сделаны различные оценки. Авторы рекомендуют двустороннее протезирование пациентам с симптоматическим двусторонним коксартрозом и ASA классификацией 1-3, это значит более 99% пациентов (таблица 1). По большей части сегодня используются бесцементные имплантаты. Тем не менее, благодаря современным хирургическим техникам и дизайну имплантата, протезированные суставы могут работать при полной нагрузке. Относительно замены коленного сустава у пациентов по классификации ASA3 врачи очень осторожны.  Увеличение возможности переливания также должно быть обсуждено. Для пациента одновременная замена является однозначно полезной. Она представляет собой госпитализацию и реабилитацию, что существенно не отличаются по времени от реабилитации односторонне прооперированного больного. Расходы на пациента и потери работы в сфере занятости ниже. Функциональный результат также говорит о одновременном двустороннем протезировании.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что не существует конфликта интересов по смыслу с руководящими принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов.

Таблица 2

Сравнение двустороннего(n=30) и одностороннего (n=30) протезирования коленных суставов - данные проспективного исследования Больницы Св.Йозефа

VAS, по визуальной аналоговой шкале: 0 (нет боли) до 10 (сильная боль);

Все пациенты с двусторонней одновременной заменой тазобедренного сустава, которые были прооперированны в период с 6/2006 по 3/2009 в Больнице Святого Иосифа, включены в исследование.

Таблица З

Цифровое эндопротезопланирование для замены тазобедренного сустава.

Постоперационный рентгеновский снимок бесцементного двостороннего протезирования.

Поделиться: