Хирургический метод - "замочная скважина"

Вмешательство с использованием так называемой техники "замочной скважины" или классический разрез, что лучше? Спор о правильном методе операции при часто встречающемся вмешательстве ведет к решающему вопросу: что может врач?

Рак шейки матки на ранних стадиях имеет хорошие шансы на излечение, однако в большинстве случаев для этого необходимо удаление матки. Это вмешательство может выполняться через разрез брюшной полости или минимально инвазивным методом с применением техники "замочной скважины" или же с помощью хирургического робота. До сих пор онкологи исходили из того, что оба эти подхода эквивалентны. Два исследования, опубликованные в Медицинском журнале Новой Англии ("New England Journal of Medicine") ставят этот вопрос под сомнение. Они демонстрируют, что минимально инвазивная процедура приводит к худшим долгосрочным результатам, чем открытая классическая операция.

Это противоречит известным ранее данным, которые, однако, были взяты из менее качественных исследований или учитывали только качество результата самой операции. Оба новых исследования являются более значимыми. В одном из них речь идет о первом качественном контролируемом рандомизированном исследовании третьей фазы, в рамках которого было проведено сравнение выживаемости и частоты развития рецидивов в рамках обоих хирургических методов. Во втором исследовании речь идет об анализе реестров. Рандомизированное исследование – LAAC (местно-распространенный рак шейки матки) – было прекращено даже раньше, чем планировалось, после того как стало очевидно, что в группе с минимально инвазивным методом лечения умерло 19 пациенток, а в группе пациенток, перенесших открытую операцию, только три.

Преждевременное окончание исследования

В исследовании LACC принимала участие 631 пациентка с раком шейки матки на трех разных ранних стадиях по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии). У 319 пациенток матка была удалена в рамках минимально инвазивного вмешательства, у 312 – через разрез брюшной полости. Вмешательства проводились в 33 центрах в восьми странах, включая США, Австралию и Китай. Исследование проводилось под руководством Онкологического центра им. М. Д. Андерсона в Хьюстоне. Поскольку исследование LACC было прекращено преждевременно, число участниц было меньше, чем планировалось, и не все получившие лечение пациентки наблюдались в течение всего запланированного периода времени в четыре с половиной года.

Через четыре с половиной года 96,5 % пациенток, прооперированных открытым методом, не обнаруживали признаков опухолевого процесса, в группе пациенток после минимально инвазивной операции это число составило всего 86 %. Через три года после лечения у 97 %. пациенток в группе с открытым методом операции не было выявлено никаких признаков опухоли, в группе пациенток после минимально инвазивной операции это число составило всего 91 %. Показатели выживаемости также были разными. Через три года в группе с открытым методом операции были живы 99 процентов пациенток и только 93,8 процента пациенток в группе после минимально инвазивной операции. Александр Меламед из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне и его коллеги при оценке Национальной базы данных по раковым заболеваниям пришли к аналогичному выводу.

Показатели после минимально инвазивного метода лечения хуже

Среди 2461 пациентки с раком шейки матки с соответствующими ранними стадиями болезни, которые оперировались в период с 2010 по 2013 год и были зарегистрированы в базе данных, показатели смертности также разошлись. При минимально инвазивном методе операции уровень смертности в течение четырех лет после вмешательства составлял девять процентов, а при открытом методе операции этот показатель составлял пять процентов. Данные из американского реестра онкологических больных "Seers" также показывают, что четырехлетняя выживаемость с 2006 года снижалась на 0,8 процентных пунктов в год. С тех пор количество минимально инвазивных вмешательств в Соединенных Штатах значительно возросло. До этого соответствующая выживаемость увеличивалась на 0,3 процентных пункта ежегодно.

Являются ли эти результаты исследований смертельным ударом для минимально инвазивного удаления матки при ранней стадии рака шейки матки? Маттиас Бекман из Университетской клиники Эрлангена так не думает. Во-первых, доктор Бекман, который вместе с другими коллегами готовит публикацию нового протокола диагностики и лечения S3, указывает на тот факт, что в рамках исследования LACC все рецидивы были зарегистрированы в 14 из 33 центров. Для Бекмана это признак того, что, возможно, не все центры имеют необходимый опыт применения минимально инвазивных методов хирургического лечения.

Немецкие хирурги относятся к результатам исследований скептически

В Германии ситуация в любом случае иная, подчеркивает доктор Бекманн. В нашей стране хирурги-гинекологи имеют гораздо больше опыта в применении метода "замочной скважины", чем где-либо еще в мире. В Германии многие гинекологические вмешательства в течение длительного времени выполняются с применением лапароскопии, даже в случае с доброкачественными изменениями женских половых органов. В Соединенных Штатах еще несколько лет назад операции проводились в основном открытым методом. "У нас в Германии совершенно иные тренировочные эффекты, - говорит Бекманн. - Это необходимо принимать во внимание при изучении результатов исследования".

Кроме того, Бекман указывает на различные подходы: "В Соединенных Штатах визуализационная диагностика определяет лечение. В рамках принятой у нас процедуры во время лапароскопии пациенткам удаляют тазовые лимфатические узлы, которые исследуются на наличие опухолевых клеток еще во время операции. Если в лимфатических узлах нет признаков опухолевого процесса, матка удаляется. Это происходит во время вмешательства, то есть в ходе текущей лапароскопии. Лишь немногие врачи переходят к открытой операции", - продолжает господин Бекманн. - "Это также способствует значительному улучшению относительно опыта в работе с лапароскопией. Если лимфатические узлы поражены, матка не удаляется ». Вместо этого пациентки получают химиолучевую терапию.

Цифры реестра онкологических больных в Институте Роберта Коха в Берлине за календарные 2013 и 2014 годы демонстрируют, какие пятилетние шансы на выживание достигнуты в Германии. На самой ранней стадии IA1 они составляют практически сто процентов, на стадии IA2 этот показатель составляет 95 процентов, а на стадии IB2 – около 90 процентов. Господин Бекман считает, что у пациенток без поражения лимфатических узлов и при хорошей подготовке хирурга матка может быть с чистой совестью удалена с применением метода лапароскопии.

Разве не целесообразно было бы провести исследование, подобное американскому исследованию LACC, в Германии, если в этой стране проводится так много лапароскопий? "Такое исследование повторить непросто, - говорит доктор Бекманн, - но теперь мы более внимательно изучим данные из 130 онкологических центров, сертифицированных Немецким обществом борьбы с раковыми заболеваниями. И хотя это только лишь ретроспективные данные, может быть, мы сможем почерпнуть из них нужную информацию".

Источник - https://www.faz.net

Поделиться:

Мария
Мария Шафир
Руководитель департамента русскоговорящие страны
Александра
Александра Циннманн
Руководитель департамента англоговорящие страны
Gotenstraße 1, 42653 Solingen 
Tel: +49 212 547  69 13   l   +49 177 540 42 70   l
  +49 173 203 40 66